＜本フォームについて＞
本フォームは、医療機関の皆様を対象とした、お問い合せ・資料・サンプルのお申し込みフォームです。
より詳しい説明が必要な場合は、お電話又はご対面（ＷＥＢ面談）等でご対応させて頂きます。

＜個人情報の取扱いについて＞
ご入力いただいた情報は、お問い合わせへの対応、資料・サンプルの送付、
弊社製品および医療機関向けのセミナー・企画等のご案内に使用いたします。
個人情報は、弊社の「個人情報保護方針」に基づき適切に管理いたします。

＜サンプルについて＞
サンプルは、製品をご確認いただくことを目的として、医療機関へ無償でご提供しております。
医師確認用サンプル（30粒入り）は、原則として1医療機関につき1個までとさせていただきます。
採用をご検討される医師等が複数いらっしゃる場合は、別途ご相談ください。（通信欄へご記載ください）
また、患者様へのご使用をご検討の場合は、別途ご相談ください。

なお、ご提供数には1医療機関ごとに上限を設けております。
サンプルのお申込みによって、製品の採用・購入等の義務が生じることはありません。
実際にお試しいただいた際には、今後の製品・ご案内等の参考のため、可能な範囲でご感想やご意見をお聞かせいただけましたら幸いです。